Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 16, Número 4 - Diciembre 2016

Artículos Originales

Incidencia de infecciones respiratorias en pacientes traqueostomizados en un centro de desvinculación de la ventilación mecánica y rehabilitación

Autor : Rocco Ana Paula1, Villalba Darío1, Feld Viviana1, Leiva Valeria1, Scrigna Mariana1, Distefano Eduardo1, Collins Jessica1, Matesa Amelia1, Rossi Damián1, Areas Laura1, Virgilio Sacha1, Golfarini Nicolás1, Gil Rossetti Gregorio1, Pini María Paula1, Hannun Marcos1, Díaz Ballve Pablo2, Buñirigo Pablo1, Noval Diego1, Planells Fernando1

1Clínica Basilea, Argentina. 2Hospital Posadas, Argentina

Correspondencia : Darío Salvador Villalba e-mail: villalba_dario@yahoo.com.ar

Resumen

Objetivos: Describir la incidencia de infecciones respiratorias (IR) en pacientes traqueostomizados (TQT) internados en un centro de desvinculación de la ventilación mecánica y rehabilitación (CDVMR). Identificar factores de riesgo (FR) para el desarrollo de IR.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio de casos y controles anidado en una cohorte. La variable utilizada para el apareamiento fue la edad. Se incluyeron a todos los pacientes TQT internados durante el período de marzo del 2013 a febrero del 2015. Se registró la incidencia de IR.
Resultado: Se incluyeron 167 pacientes, registrándose 73 eventos de IR en 46 pacientes. La incidencia acumulada fue de 27,5% y la tasa de incidencia fue de 2,22 eventos/1000 días de estadía. De los 73 eventos registrados, se obtuvieron rescates bacteriológicos en 50 de ellos, siendo Pseudomonas aeruginosa (34,3%) el microorganismo más prevalente.
Los valores más bajos de albúmina resultaron ser un FR para el desarrollo de IR (p 0.001, OR 5.82, IC 2.08-16.2). Los valores más altos de hemoglobina de ingreso se comportaron como factor protector (p 0.048, OR 0.74, IC 0.55-0.99). Se establecieron como FR para el evento IR: ingresar con diagnóstico de ACV (p 0.025, OR 3.45 1.16-10.2), Parkinson (p 0.011, OR 18.9, IC 1.93-185) o ELA (p 0.013, OR 6.34, IC 1.47-27.2).
Conclusión: Se logró determinar por primera vez en nuestro medio la incidencia de IR en pacientes TQT y los patógenos más comunes, aunque esto necesita contraste con otros CDVMR. La asociación encontrada entre los valores de albúmina y el posterior desarrollo de IR podría estar relacionada más a un sesgo probabilístico que a una diferencia clínica significativa. Los pacientes con determinadas enfermedades neurológicas presentan mayor riesgo de IR.

Palabras clave: Infección del tracto respiratorio; Neumonía; Traqueostomía.


 

Introducción

La neumonía intrahospitalaria (NIH), la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) y la asociada a los cuidados de salud causan aumento de la morbimortalidad, a pesar de los avances en la terapia antibiótica y el uso de diferentes medidas preventivas destinadas a disminuir la incidencia de infecciones1.
Existe una gran cantidad de publicaciones que se han enfocado en las infecciones respiratorias (IR) en pacientes críticos, con intubación orotraqueal (IOT), internados en unidades de terapia intensiva (UTI). Poco se ha publicado de la incidencia de las IR en pacientes que luego de requerir IOT requieren la realización de una traqueostomía (TQT), y la bibliografía existente se centra sobre todo en el área pediátrica2, 3. Es escasa la evidencia acerca de IR en pacientes adultos traqueostomizados internados en centros de desvinculación de la ventilación mecánica y rehabilitación (CDVMR).
La necesidad de realizar una TQT en los pacientes en asistencia ventilatoria mecánica (AVM) ronda el 10%4, 5. Una de las ventajas que presenta la realización de una TQT es la posibilidad de derivación a CDVMR en pacientes que hayan superado la etapa aguda de la enfermedad y requieran cuidados y rehabilitación por tiempos prolongados.
En algunos estudios, la TQT ha sido identificada como factor de riesgo para el desarrollo de NAVM6-8. Esta asociación podría deberse a que los pacientes TQT requieren, así mismo, ventilación mecánica prolongada; por ende, el incremento de la incidencia de NAVM estaría más relacionado con la duración de la AVM que con la TQT misma. En otras publicaciones, se describe a la TQT como un factor protector para el desarrollo de NAVM9.
Los objetivos de este trabajo son describir la incidencia de infecciones respiratorias en pacientes traqueostomizados internados en un CDVMR e identificar factores de riesgo para el desarrollo de IR.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional de cohorte prospectiva para el cálculo de la incidencia. Además, se realizó un estudio de casos y controles anidado donde se seleccionó de esta cohorte los 46 casos con IR y se les apareó 92 controles. Se apareó a los casos con 2 controles por caso utilizando a la variable edad como factor de apareamiento. Este estudio se realizó en Clínica Basilea, un CDVMR ubicado en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Se incluyeron a todos los pacientes TQT internados durante el período del 1 de marzo del 2013 al 28 de febrero del 2015. Se excluyeron a los pacientes menores de 18 años, pacientes que requirieron una TQT de emergencia por obstrucción de la vía aérea y pacientes a los cuales se les realizó la TQT por cáncer de cara o cuello.
Se construyó una base de datos donde se registraron variables demográficas, variables relacionadas a la internación en UTI, previo al ingreso al CDVMR, y variables relacionadas a la internación en el CDVMR. Las variables demográficas registradas fueron edad, género y antecedentes personales (cardiovasculares, respiratorios, neurológicos, metabólicos, oncológicos, tabaquismo, requerimiento de oxígeno crónico domiciliario- OCD). Las variables de la UTI fueron: total de días de internación, motivo de ingreso, total de días de AVM, total de días de IOT previos a la TQT. Las variables del CDVMR fueron: días de internación durante el periodo estudiado, desarrollo de IR y cantidad de eventos desarrollados, presión inspiratoria y espiratoria máximas (medido con válvula unidireccional por cánula de TQT al ingreso al CDVMR), escala de coma de Glasgow, creatinina, hemoglobina, albúmina y TSH (variables de ingreso al CDVMR), motivo de egreso y mortalidad.
Se registraron además temperatura axilar, recuento de glóbulos blancos, cambio en las secreciones bronquiales (cantidad, aspecto), radiografía de tórax frente (perfil en caso de ser necesario), muestra de secreciones bronquiales a los pacientes febriles (aspirado traqueal y/o lavado broncoalveolar), requerimiento de AVM (paciente ventilado, que inicia AVM por el evento o que no requiere AVM), tipo de vía de alimentación (vía oral, sonda nasogástrica o gastrostomía) y si el paciente se encontraba realizando pruebas de deglución (Blue Dye Test con tinción de la lengua con colorante azul; se consideró positivo [aspiración] cuando se aspiraron secreciones teñidas de azul por cánula de TQT y negativo cuando en la aspiración de secreciones no se obtuvo azul). La relación entre el blue test positivo y la aparición del evento (IR) se registró si existía como máximo una semana o menos entre ambos.
Se registró la incidencia acumulada y la tasa de incidencia de IR en la cohorte de todos los pacientes. Se definió el caso incidente de IR en base a los criterios establecidos por el Centers for Disease Control and Prevention/National Healthcare Safety Network (CDC/NHSN), que incluyen neumonías e infecciones del tracto respiratorio inferior (Tabla N° 1)10. Se registraron IR en general, incluyendo la neumonía y a la traqueobronquitis asociada a la vía aérea artificial, ya que se suelen tratar de la misma manera en nuestra institución.

Tabla 1. Criterios de infección respiratoria
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Las variables numéricas se expresaron en media (X) y desvío estándar (± DS) o mediana (Md) y rango intercuartílico (RIQ), según su distribución, y las variables categóricas, en frecuencia absoluta y su porcentaje. Las comparaciones entre variables continuas se realizaron a través del test de Mann- Whitney, y las variables medidas en escala nominal, con el test de Chi2 y el exacto de Fisher según corresponda. Se realizó un análisis multivariado de regresión logística binaria, donde la presencia o no de IR se definió como variable dependiente. Se incluyeron en el análisis de regresión logística aquellos factores que pudiesen estar asociados al desarrollo de IR y que, además, hayan mostrado una significación estadística con una p menor o igual a 0.1 en comparaciones univariadas. Se utilizó el método de eliminación por pasos de Wald, con la eliminación de la variable de menor significancia en cada paso y de esta manera individualizar los factores asociados al desarrollo de IR. Se realizó un ajuste de la medida de efecto donde se estableció al género y la edad como factores confundidores, para ello se realizó un segundo análisis multivariado en donde se incluyó las variables significativas del primer análisis. Se evaluó la calibración y discriminación del modelo de regresión logística mediante la prueba de Hosmer- Lemeshow y el análisis del área bajo la curva (ABC). Se estableció la significación estadística en un valor de p ≤ 0,05 para todas las comparaciones.

Resultados

Durante el período de estudio, se incluyeron 167 pacientes. Se registraron 73 eventos en un total de 46 pacientes con una incidencia acumulada de 27,5%. La tasa de incidencia de IR fue de 2,22 eventos/1000 días de estadía en el CDVMR. Del total de sujetos que desarrollaron IR, uno desarrolló 5 eventos, otro desarrolló 4 eventos, 3 desarrollaron 3 eventos, 14 desarrollaron 2 eventos y el resto sufrió 1 evento.
Al momento de la intercurrencia de la IR, el 53% de los pacientes se encontraba en AVM, el 32% inició AVM a causa del evento y el 15% permaneció sin AVM.
En cuanto al tipo de alimentación, 59% se alimentaba a través de K 108, 36% a través de gastrostomía y 5% por vía oral.
En el 31,5% de los eventos de IR registrados (23 eventos), se realizaron pruebas de desinflado de balón en un máximo de 7 días o menos previos al evento. De estos, el 82% (19 eventos de IR) obtuvo blue test positivo.
En 50 de los 73 eventos registrados, se obtuvieron rescates bacteriológicos. El 74% de los pacientes en que se obtuvo rescate bacteriológico presentaban 1 germen, el 26% presentaban 2 o más gérmenes. Del total de microorganismos identificados (Tabla Nº 2), los más frecuentes fueron Pseudomona aeruginosa (34,3%), Moraxella catarrhalis (14%) y Corynebacterium (12.5%).

Tabla 2. Organismos causales de la infección respiratoria
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En la Tabla 3, se observan las variables basales de los pacientes, luego del apareamiento de los casos y controles.

Tabla 3. Comparación de datos basales entre ambos grupos
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En el análisis de regresión logística (Tabla N° 4), se halló que los valores más altos de albumina (p 0,001; OR 0,17; IC 0,06-0,48) resultaron ser un factor protector para el desarrollo de IR. La ausencia de HTA y el antecedente de OCD también se comportaron como factores protectores.

Tabla 4. Análisis multivariado de regresión logística binaria
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Por otro lado, los valoras más bajos de hemoglobina al ingreso al CDVMR y la presencia de enfermedades neurológicas tales como ACV (p 0,025, OR 3,45 IC95% 1,16-10,2), ELA (p 0,013, OR 6,34, IC95% 1,47-27,2) y Parkinson (p 0,011, OR 18,9, IC95% 1,93-185) se comportaron como factores de riesgo para el desarrollo de IR.
Al realizar el ajuste por factores confundidores (género y edad) la hemoglobina no tiene significancia estadística (p 0,14, OR 0,84, IC95% 0,67-1,06) Tabla N° 5.

Tabla 5. Análisis Multivariado de Regresión Logística ajustado por confundidores
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La prueba de Hosmer-Lemeshow, para medir la calibración del modelo de regresión logística binaria final (con ajuste) fue de p = 0,93. La discriminación se midió mediante el área bajo la curva, que registró un valor de 0,71.

Discusión

Este es el primer trabajo que describe las infecciones respiratorias en pacientes traqueostomizados internados en CDVMR en nuestro país. La tasa de incidencia y la incidencia acumulada de IR hallada fue similar a la obtenida por Scheinhorn y cols11, quienes realizaron un estudio multicéntrico en 1419 pacientes con VM prolongada admitidos en 23 CDVMR de Estados Unidos.
En nuestro estudio, la enfermedad neurológica se asoció con el riesgo de desarrollar IR, lo que puede estar relacionado a los trastornos deglutorios y a la menor capacidad de protección de la vía aérea que presentan estos pacientes. Nseir y cols. también describieron que la presencia de este factor de riesgo se asocia con el desarrollo de NAVM en pacientes traqueostomizados en la UTI12.
En el presente estudio, se halló que los pacientes que ingresan a nuestra institución presentan valores de albúmina sérica por debajo de los valores normales, al igual que lo informado por Scheinhorn y cols11. En nuestra muestra, los valores de albúmina más elevados se asociaron con menor riesgo para desarrollar IR, coincidiendo este hallazgo con lo reportado por George y cols13, quienes encontraron como factor de riesgo para el desarrollo de infecciones la presencia de albúmina sérica por debajo de los valores normales, lo que sugiere mal estado del huésped, que lo predispone al desarrollo de infecciones. Sin embargo, nuestros datos muestran valores de albumina por debajo de los valores de referencia en ambos grupos (con y sin desarrollo de IR) y con una diferencia en las medianas que probablemente no influyen en su impacto clínico y solo sea una diferencia probabilística.
En otras publicaciones del CDVMR, se describió la diferencia significativa hallada en los valores de albúmina en el grupo de pacientes a los que se logra decanular versus el grupo en el que no se logra la decanulación (mayor albúmina en el grupo “decanulado”)14. En cuanto al éxito de la desvinculación de la AVM, se halló una diferencia estadísticamente significativa en los valores de albúmina y hemoglobina (mayor en el grupo desvinculado de la AVM)15.
No identificamos diferencias significativas en la condición de egreso de la institución entre los casos y los controles. Esto podría deberse a que quizá la patología de base influye más en la condición al alta que las IR desarrolladas en el CDVMR. Además, al tratarse de una cohorte, algunos pacientes estaban internados en el CDVMR antes de comenzar el estudio y otros pacientes permanecieron internados posteriormente al cierre del estudio, lo que dificultó el análisis de los días totales de internación. En el trabajo de Scrigna y cols.14 sobre este CDVMR, se observó que, uno de los determinantes de la sobrevida y la externación del CDVMR es el retiro de la cánula de TQT (decanulación).
Solo la mitad de los pacientes que desarrollaron IR se encontraban en AVM al momento del evento, lo cual indica que en este grupo de pacientes la IR estaría más relacionada a lo que se define como neumonía asociada al cuidado de la salud. No obstante, se considera que uno de los factores determinantes de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) es la invasión de la vía aérea a causa del TET y no de la AVM en sí, ya que el uso de ventilación no invasiva disminuye la incidencia de IR. En nuestra población de pacientes estudiados, todos tienen invadida la vía aérea, aunque no todos requieren AVM. Un grupo menor de pacientes no requirió AVM a causa del evento.
No se pudo analizar la relación existente entre las pruebas de deglución y la incidencia de IR, ya que durante el periodo de dos años que duró el estudio los pacientes del grupo de control fueron pasando por diferentes etapas en sus pruebas de deglución. Sin embargo, existe un alto porcentaje de pacientes que en el momento en el que desarrollaron el evento, se encontraban realizando pruebas de deglución con pruebas positivas para aspiración, pudiéndose haber tratado de IR aspirativas.
Al igual que en otras publicaciones, Pseudomonas aeruginosa resultó ser el germen más común de los rescatados en el análisis bacteriológico9, 16. En el reporte multicéntrico de Scheinhorn, el germen más comúnmente reportado fue Staphylococcus aureus11. Esta situación tiene que ver con que cada institución cuenta con su propia flora patógena.
Entre las limitaciones del estudio, se puede considerar su diseño retrospectivo, si bien los datos fueron recolectados en forma prospectiva. Además, nuestro estudio fue realizado en una sola institución, por lo que los resultados no pueden extrapolarse a otros CDVMR. Por otro lado, debido a que algunos de los pacientes que logran desvincularse de la AVM luego vuelven a requerirla, fue imposible registrar los días de AVM de cada paciente al momento de realizar el evento y los días totales de AVM durante el periodo estudiado. Tampoco consideramos el tratamiento antibiótico recibido antes de desarrollarse el evento.

Conclusión

Se logró determinar por primera vez en nuestro medio la incidencia de IR en pacientes TQT y los patógenos más comunes, aunque esto necesita contraste con otros CDVMR. La asociación encontrada entre los valores de albúmina y el posterior desarrollo de IR podría estar relacionada más a un hallazgo fortuito que a una diferencia clínica significativa que se replique nuevamente. Los pacientes con determinados diagnósticos de enfermedad neurológica presentan mayor riesgo de IR.

Referencias

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Autores:

Churin Lisandro
Ibarrola Manuel

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