Autor : Rojas Mendiola, Ramiro Horacio1, Smurra, Marcela Viviana1
1 Centro de insuficiencia respiratoria y laboratorio de sueño, División Neumonología, Hospital General de Agudos Enrique Tornú, Buenos Aires, Argentina
https://doi.org/10.56538/ramr.ZAIP7929
Correspondencia : Ramiro H. Rojas Mendiola, email: rhrojasmd@gmail.com
RESUMEN
Introducción:
El
tratamiento con presión positiva es uno de los pilares del manejo de las apneas
obstructivas del sueño, sin embargo, el acceso a los equipos y la adherencia a
su uso no son fáciles de lograr.
Objetivo:
Evaluar
la adherencia de los pacientes del sistema público de salud que reciben
equipos de presión continua de forma gratuita para el
tratamiento de las apneas obstructivas del sueño.
Material
y métodos: Se
evaluó retrospectivamente a los pacientes con diagnóstico de apnea obstructiva
del sueño que recibieron equipos de CPAP entre 2013 y 2018 a través de PAMI,
Incluir Salud y Cobertura Porteña de Salud.
Resultados:
Los
pacientes de PAMI fueron de mayor edad y tenían un Epworth
más bajo. La demora entre consulta y diagnóstico fue de 1,4 ± 2,4 meses. El
tiempo de diagnóstico a provisión del equipo fue de 10,2 ± 9,9 meses. Los
pacientes de PAMI recibieron los equipos más rápido (2,7 ± 2,5 meses) y fueron
más adherentes a las visitas de control. La adherencia a los controles clínicos
el primer año fue del 46 %. Los pacientes de mayor edad, con Epworth más bajo y que usan auto-CPAP tenían una tendencia
no significativa a favorecer esta adherencia. La adherencia objetiva medida por
tarjeta de memoria o telemonitoreo fue del 40 %. El
mayor IMC fue el único factor que la favorecía.
Conclusiones:
Superando
la limitación económica al acceso a los equipos, no cambia la actitud hacia la
adherencia y control.
Palabras
clave: Apneas
del sueño, Presión positiva continua en la vía aérea,
Adherencia
ABSTRACT
Introduction: Treatment with positive airway pressure is one of the cornerstones in
managing obstructive sleep apnea (OSA). However, access to the equipment and adherence
to their use are not easy to achieve. Objective: to evaluate the adherence of
patients from the public health system who receive continuous pressure devices
free of charge for the treatment of OSA.
Materials and methods: Patients diagnosed with OSA who received continuous positive airway
pressure (CPAP) devices between 2013 and 2018 through PAMI (Programa
de Atención Médica
Integral, Medical Services Program) , Incluir Salud, and Cobertura Porteña de Salud were retrospectively evaluated.
Results: Patients from PAMI were older and had a lower score in the Epworth
scale. The delay between the consultation and the diagnosis was 1.4 ± 2.4
months. The time from the diagnosis until the equipment was provided was 10.2 ±
9.9 months. Patients from PAMI received the equipment faster (2.7 ± 2.5 months)
and were more adherent to follow-up visits. Adherence
to clinical follow-up visits in the first year was 46%. Older patients with a
lower Epworth score and those using AutoCPAP had a
non-significant trend favoring this adherence. The objective adherence measured
by memory card or telemonitoring was 40%. The higher
body mass index (BMI) was the only factor favoring objective adherence.
Conclusions: Overcoming the economic limitation to access the equipment does not
change the attitude towards adherence and follow-up.
Key words: Sleep Apnea; Obstructive, Continuous Positive Airway Pressure, Patient
Compliance
Recibido: 08/11/2022
Aceptado: 24/11/2023
INTRODUCCIÓN
Las
apneas obstructivas del sueño (AOS) se definen por la presencia de episodios
recurrentes de apneas o hipopneas secundarios al colapso
de la faringe durante el sueño, que generan desaturaciones
y microdespertares. Cuando estos eventos están
asociados a un conjunto de signos y síntomas constituyen el síndrome de apneas
e hipopneas obstructivas del sueño (SAHOS). La
prevalencia del SAHOS en la población general aceptada tradicionalmente es del
3,1 % al 7,5 % en varones y del 1,2 % al 4,5 % en mujeres premenopáusicas.
Sin embargo, recientes estudios epidemiológicos describen una prevalencia aún
mayor.<1
Considerando
datos poblacionales en Argentina, en el 2010 se contabilizaban 40 117 096
habitantes en Argentina, el 91 % de los cuales vivían en zonas urbanas, con
una razón hombre/mujer de 0,95/1.2 Cerca del 65
% de la población se concentra en la región centro, especialmente en la provincia
de Buenos Aires, con el 38,9 % de la población del país, particularmente en la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) y alrededores.
El
sistema de salud argentino está conformado por ministerios nacionales,
provinciales y una red de hospitales y centros de salud públicos que prestan
atención gratuita a toda persona que lo necesite, especialmente a personas de
los quintiles de ingresos más bajos, sin seguridad social ni capacidad de
pago. En la ciudad de Buenos Aires, la población que tiene cobertura pública de
Salud, sin recursos o a través de la Cobertura Porteña de Salud (CPS) del
Gobierno de CABA representó el 18,7 % durante el año 2017; la población con
obra social, el 46,1 %; servicios prepagos, 28 %; cobertura de otros sistemas,
7,2 %.<3 Además, el
Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP),
a través del Programa de Atención Médica Integral (PAMI), brinda cobertura a
los jubilados del sistema nacional de previsión y a sus familias, alcanza al
20 % de la población, con un gasto que representa el 0,75 % del PBI.4
Las
personas con pensiones graciables o discapacidad tienen cobertura del Gobierno
Nacional (ex-PRO.FE o Incluir Salud actualmente) también asisten para
diagnóstico y seguimiento a los hospitales de CABA.
En
el Hospital Enrique Tornú, consultaron desde el año
2013 hasta 2018 en Servicios de Diagnóstico un promedio de 235 500 pacientes
por año. En el Laboratorio de Sueño e Insuficiencia Respiratoria, se reciben
600 consultas anuales, de pacientes sin cobertura, afiliados
a PAMI y con cobertura de obras sociales.
Es
nuestro objetivo describir la situación del Hospital respecto de los pacientes
con cobertura estatal que soluciona la limitación económica, punto clave del
acceso al tratamiento.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio
retrospectivo descriptivo de los pacientes con cobertura de PAMI, Incluir Salud
y CPS que fueron diagnosticados con SAHOS en el período de 2013 a 2018 y que
pudieron acceder a tratamiento con dispositivos de presión continua en vía
aérea (PAP), sea con CPAP, auto-CPAP o BiPAP. Se
excluyeron los pacientes que compraron sus equipos y aquellos que tenían obra
social.
Se
obtuvieron los datos a partir de las historias clínicas de los pacientes
mayores de 18 años que consultaron por primera vez en dicho período con
diagnóstico de AOS ya sea por poligrafía o polisomnografía
y que iniciaron tratamiento con dispositivos PAP. Tratándose de un centro de
derivación, algunos de los pacientes se presentan a la consulta con el estudio
ya realizado previamente. Se recabaron datos sobre sexo, edad, índice de masa
corporal (IMC), circunferencia del cuello (CC) y somnolencia por escala de Epworth (EPW).
Los
estudios de poligrafía se realizan con dos equipos diferentes. El primero es un
equipo Resmed modelo Apnea Link® con
registro de señales de flujo aéreo por cánula de presión nasal, ronquido
derivado de cánula nasal, oximetría y frecuencia de pulso. El análisis de
señales se realiza con el software ApneaLink versión
8 con análisis automático y posterior revisión manual. El segundo equipo es Embla modelo Embletta Gold® con registro
de señales de flujo aéreo por cánula de presión nasal, ronquido derivado de
cánula nasal, movimiento torácico y abdominal por bandas XactTrace® RIP,
oximetría de pulso y posición corporal. Las señales se evalúan con el software
RemLogic-E versión 1.3 con análisis automático de
eventos y revisión manual de estos. Para los estudios de polisomnografía,
se utiliza un equipo ATI Praxis18 AMP18P - Lermed
SRL. En cada estudio se registraron tres canales de EEG: C3, C4 y O1 con
referenciales en mastoides (A1 y A2), dos canales de EOG (derecho e izquierdo),
tres canales de EMG, ECG, flujo aéreo por termistor y por cánula de presión
nasal, bandas piezoeléctricas torácicas y abdominales para esfuerzo, sensor de
posición corporal, oximetría de pulso y micrófono. Los registros se analizan
manualmente con el software DelphosDB versión
1.75.32.4 (Lermed S.R.L.) de acuerdo con los
estándares de la American Association of Sleep Medicine (AASM).7
El
procedimiento de calibración se realiza con control polisomnográfico
o durante 3 noches en domicilio, a fin de reducir tiempos de pedido de equipos
de tratamiento. Se utilizaron para calibración los dispositivos: REMstar auto con Aflex (Philips-Respironics) y S9 (Resmed). Una
vez realizadas las calibraciones, se estableció una presión eficaz para
tratamiento por el software del dispositivo, como presión eficaz (P)
durante el 90 % o el 95 % del tiempo de uso adecuado del
dispositivo, con fugas del sistema menores de 24 L/min. Por último, se
consignó el tipo de dispositivo provisto, con presión fija (CPAP) o presión
variable automática (auto-CPAP) o binivelada
(BIPAP).
El
siguiente paso es el pedido de equipamiento. A los pacientes sin cobertura se
les completa una planilla en la que se hace evaluación de clínica y de
situación social que habilite el pedido como ayuda médica. Con esta denominación,
se genera un número de pedido, catalogado como insumo hospitalario en el
Sistema Integral de Gestión y Administración Financiera del Ministerio de Salud
del Gobierno de CABA, en el que dispone en forma directa del recurso provisto
por el Ministerio. A partir de la disponibilidad del dinero, se abre proceso
de licitación con presentación de empresas proveedoras de equipos, el
asesoramiento técnico es realizado por los médicos del laboratorio de sueño de
acuerdo al requerimiento de cada paciente. Con la confirmación de monto
definitivo, se realiza la compra del equipo que puede ser entregado al paciente
a partir de los 2 meses. Si el requerimiento de provisión es urgente, se puede
utilizar el recurso administrativo de compra por decreto que genera la
adquisición del equipo dentro del plazo de un mes. Este modelo administrativo
funciona con este orden desde 2016, entre 2013 a 2016 el procedimiento era
similar, pero tuvo algunas variaciones en los tiempos de provisión por
cuestiones administrativas no dependientes de nuestro control.
En
cuanto a los pacientes de PAMI, se completa una planilla específica de
provisión que debe renovarse cíclicamente cada 6 meses. En cada agencia del
INSSJP, según el domicilio del paciente, se hace el trámite de licitación con
fines de compra del equipo para cada paciente.
Una
vez entregado el equipo, un médico del laboratorio de sueño explica los
aspectos básicos de cuidado del equipo, se prueba la máscara y se revisa el
funcionamiento apropiado del equipo. El control es establecido de acuerdo a
Guías Nacionales al mes de inicio de tratamiento, a los 3 meses y, luego, cada
6 meses. Se provee un número telefónico para contacto en caso de tener
dificultades entre las consultas programadas.
Las
medias de tiempos evaluados fueron consulta hasta diagnóstico, estudio
realizado previamente hasta consulta, pedido de equipamiento hasta provisión,
provisión de equipo hasta primer control y control en los últimos 12 meses. Se
evaluó también la adherencia al tratamiento acorde a la presencia de consulta
de control al año de la entrega del equipo, uso subjetivo en los equipos sin
memoria y uso objetivo en los equipos con memoria de cumplimiento y en los
pacientes con telemedicina.
Se
analizaron las diferencias entre pacientes adherentes a los controles y los que
no lo son independientemente de la forma de la provisión. En el subgrupo de
pacientes controlados con memoria o telemedicina, se buscaron diferencias
entre los que tienen una adherencia mayor del 70 % y los que no.
Los
pacientes que no acuden a los controles programados durante el último año son
contactados para evaluar el uso de sus equipos.
Análisis estadístico
Los
datos fueron recolectados en hojas de cálculo Excel y procesadas en el programa
EPI info 7. Los datos se describen con medidas de
tendencia central y dispersión según el tipo de variable. Las diferencias entre
variables categóricas se compararon usando la prueba de chi2 y las variables continuas se analizaron
mediante la prueba t de Student. Se consideró un
valor de p significativo menor de 0,05.
RESULTADOS
Se
evaluaron los datos de 148 pacientes. Un primer grupo de 84 pacientes tuvieron
provisión del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y Gobierno de la Nación a
los que denominamos grupo hospitalario (GH); y un segundo grupo de 64
pacientes con cobertura a través del Sistema de Servicios Sociales a Jubilados
y Pensionados, grupo PAMI.
Las
características de los pacientes se muestran en la Tabla 1. Los tiempos
de espera para diagnóstico, tratamiento y seguimiento se muestran en la Tabla
2.
En
un subanálisis, se excluyó a los pacientes que aún no
cumplieron 1 año de tratamiento hasta la fecha del corte estadístico. Se agrupó
a los que vinieron a controles durante el primer año como adherentes. Se
comparó este grupo con el resto en búsqueda de factores que favorezcan la
adherencia. Los resultados se muestran en la Tabla 3.
La
adherencia objetiva en los pacientes que tenían tarjetas de memoria o estaban
monitoreados a través de la nube definida como más del 70 % de uso por más de 4
noches por semana fue solo del 40 % sin diferencias estadísticamente
significativas entre los pacientes adherentes y los no adherentes en las
variables analizadas (Tabla 4).
DISCUSIÓN
Nuestro estudio encontró que los pacientes en el GH tienen menos
edad, pero presentan un IMC mayor y más altos niveles de somnolencia diurna
según la escala de Epworth. Las diferencias entre los
grupos en cuanto a edad se deben a que el grupo PAMI tiene una mayoría de
pacientes jubilados, mientras que el GH son pacientes de edad media. Lee y
cols. observaron que el IMC no se correlaciona con el
índice de apneas/hipopneas (IAH) en pacientes mayores
de 70 años.11 A su vez, el Sleep Health Hearth Study
mostró esta misma correlación y también evidenció que la somnolencia es menos
prevalente en pacientes añosos en comparación con individuos en edad media.12
Las demoras al acceso al estudio diagnóstico fueron de 1,4 meses
en nuestro estudio. El acceso a los procedimientos diagnósticos es deficiente a
nivel mundial, una revisión sobre este tema en 2004 encontró mucha
variabilidad entre los países analizados, Bélgica es el país con el menor tiempo
de espera, con demoras promedio de 2 semanas a 2 meses. En Estados Unidos, se
describen grandes diferencias entre centros y hospitales con promedios de
demora entre 2 semanas hasta 9 meses. En otros países, como el Reino Unido, el
promedio es de 4 meses; en Australia, 5 meses; y en Canadá, 24 meses. Cabe
destacar que existen diferencias dentro de cada país, en la ciudad de Ontario
la demora es solamente de 2 meses.13
El
uso de dispositivos de presión continua en la vía aérea se considera como el
tratamiento estándar en pacientes con SAHOS moderado a grave. El entendimiento
de los obstáculos y dificultades para la aceptación y adherencia al CPAP es
crucial para un tratamiento efectivo, así como para
la generación de un protocolo de adherencia.
El acceso a los equipos es la primera barrera que existe para el
tratamiento. Un estudio reciente en seis países de Latinoamérica demostró que
el 28,7 % de los pacientes que no pudieron iniciar tratamiento con CPAP fue
debido a la falta de recursos económicos para comprar el equipo.14
Torre B. y cols., en México, observaron que el 45 % de los pacientes con
prescripción de CPAP no logró adquirir el equipo y se consideró el aspecto
económico como un factor causal esencial.15 A través de un
incentivo económico en pacientes de bajo nivel socioeconómico se lograron tasas
de aceptación al CPAP del 70 %.16 El sistema de salud público
argentino permite lograr el acceso a los equipos a todos los pacientes con
diagnóstico de SAHOS. Sin embargo, en nuestro estudio, la adherencia al
tratamiento durante el primer año fue solo del 39 % similar a la encontrada por
Tarasiuk y cols. (35 % al 39 %).16 Un
estudio en Bélgica demostró que la aceptación al CPAP era mayor cuando existía
reembolso económico por parte de la seguridad social, pero no encontró
diferencias en cuanto a la adherencia y distensibilidad
(compliance) a más de 2 años de seguimiento.17
Existe pocos estudios en cuanto a demoras en el inicio de
tratamiento, un estudio de cohortes en Ontario con 216 514 pacientes que
iniciaron el tratamiento con CPAP entre 2006 y 2013 mostró una demora media de
138 ± 202 a 196 ± 238 días desde el diagnóstico en laboratorios de sueño hospitalarios
versus 119 ± 167 a 150 ± 202 días en laboratorios de sueño comunitarios con un
33,6 % de los pacientes que tardaron más de 6 meses en conseguir el equipo.18
Nuestro estudio tiene una muestra mucho menor, pero obtuvimos tiempos de
provisión de 130,4 ± 130,9 días con menores tiempos en el sistema PAMI y
solamente un 12,2 % de pacientes que demoraron más de 6 meses en conseguir
equipo.
En una revisión sistemática de la bibliografía de 1994 a 2015
sobre adherencia al CPAP observó una media de uso del 36,3 % con 4,6 h de uso
medio por noche que no mejoró a lo largo del tiempo.19 Baratta y cols. encontraron que la adherencia en el uso del
CPAP por más de 4 h por noche y más de 5 días por semana fue del 41,4 % con una
media de seguimiento de 74,8 meses.20 Valor similar al encontrado en
nuestro grupo de pacientes con adherencia objetiva al CPAP. En contraste, un
estudio realizado en Dinamarca con 695 pacientes que recibieron gratuitamente
un auto-CPAP bajo un protocolo de seguimiento estricto constató que se lograron
tasas de cumplimiento del 77,7 % con una media de seguimiento de 3 años con
mayor adherencia en los pacientes graves. A su vez, encontraron que la gravedad
del SAHOS, la somnolencia diurna y el tabaquismo son factores independientes
para la adherencia al tratamiento.21 Kohler
y colaboradores evaluaron el seguimiento a largo plazo en el centro de
medicina respiratoria de Oxford y encontraron una adherencia del 81 % a 5 años
y del 70 % a los 10 años, con un uso promedio de 6,2 h/noche; el índice de desaturaciones fue el único factor que favorecía la
adherencia a largo plazo en el análisis multivariado.22 En el
estudio de Santin y colaboradores, observaron que el
60,5 % de los pacientes continuaban usando el CPAP a un promedio de 12,3 meses
de seguimiento; la edad, el Epworth y el IAH son los
factores que favorecen la adherencia al uso a largo plazo.23 Torre
B. y cols. tuvieron un 80 % de adherencia al CPAP a 34
meses de la prescripción y esto se relacionaba con el mayor IPR.15
Nuestro estudio encontró que la edad, el Epworth y el
uso de auto-CPAP sobre el CPAP tenían una tendencia no significativa a
favorecer la adherencia a los controles, mientras que el IMC elevado fue el
único factor que tenía una tendencia no significativa para mejorar la
adherencia objetiva. Estos hallazgos no tienen significación estadística
probablemente debido al menor número de pacientes.
Una consulta inicial con un especialista antes del inicio del
tratamiento y posteriormente visitas frecuentes a una enfermera especialista en
trastornos del sueño con ajustes en la combinación de CPAP, tipo de máscara y
uso de humidificación de ser considerada necesaria hasta conseguir la tolerancia
del paciente para luego tener seguimiento por lo menos una vez al año.21
La decisión de los pacientes de dormir en otra habitación ha sido
demostrada como predictora de aceptación al
tratamiento con CPAP,24 lo que nos podría
decir que la educación a la pareja y al entorno familiar es importante para
mantener una buena adherencia. En una revisión sistemática de Cochrane, se encontró
que para mejorar el uso del CPAP hay evidencia de baja calidad sobre las
intervenciones de soporte individual (consultas frecuentes, llamadas
telefónicas, telemedicina, visitas domiciliarias y reuniones grupales de pacientes)
y para la terapia conductual (entrevistas motivacionales cara a cara o por
internet); mientras que existe evidencia de moderada calidad para las
intervenciones educativas presenciales o a distancia.25
Los proveedores de equipos de CPAP pueden desempeñar un papel
importante en el tratamiento de la apnea del sueño, ayudar a los pacientes a seleccionar
el dispositivo y máscaras más adecuados y brindar capacitación sobre cómo
usarlo correctamente. En un estudio en Alemania, se evaluó la introducción de
una herramienta de soporte a los pacientes por parte de la empresa proveedora
de los equipos, la cual brindaba educación personalizada sobre el uso de la
máscara, del humidificador y del uso en general. A su vez, daban consejos de
uso y mensajes de aliento, todos acordes a los datos de uso del dispositivo.
Con estas intervenciones, lograron mejoras en la cantidad de horas de uso,
menores fugas y menores tasas de abandono de tratamiento.26
CONCLUSIONES
Con los datos obtenidos en nuestro análisis, encontramos que
existen demoras importantes en el acceso al diagnóstico de AOS y al tratamiento
con CPAP, las cuales son mayores en los pacientes sin cobertura médica a
comparación de los pacientes con PAMI. La adherencia al uso de CPAP continúa
siendo baja aun vencida la limitación económica al acceso a los equipos de
tratamiento. La edad, el puntaje (score) basal de Epworth
y el uso de equipos autoajustables favorecerían la adherencia al tratamiento.
Se requieren más intervenciones de los distintos actores del sistema de salud
para alcanzar el uso óptimo de los equipos de CPAP y obtener todos los
beneficios del tratamiento.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de interés en el tema
relacionado con el manuscrito. Este trabajo fue llevado a cabo sin financiación.
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| Mujer joven con afectación pulmonar bilateral y alteración de la conciencia | ||
Autores: Churin Lisandro |
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