Autor : Cafaro, Mario A.1, Benavidez Rodrigo A.2, Yaryura Montero José G.3, Navarro Ricardo4
1 Cirujano Staff del servicio de Cirugía de Tórax. Sanatorio Allende, Córdoba Capital, Córdoba, Argentina 2 Jefe de Servicio de Cirugía de Tórax. Sanatorio Allende, Córdoba Capital, Córdoba, Argentina 3 Residente de 2° año del servicio de Cirugía de Tórax. Sanatorio Allende, Córdoba Capital, Córdoba, Argentina 4 Cirujano consultor del servicio de Cirugía de Tórax. Sanatorio Allende, Córdoba Capital, Córdoba, Argentina
https://doi.org/10.56538/ramr.CUTB6081
Correspondencia : Mario Cafaro E-mail: mariocafaro.t@gmail.com
RESUMEN
Introducción:
La
enfermedad por SARS-CoV-2 se convirtió en un importante problema de salud pública.
El 5 % de los pacientes requirió intubación endotraqueal
por insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, y
se generó un aumento de consulta por estenosis traqueal. Se realizó el trabajo
con el objetivo de expresar los resultados de la cirugía de resección traqueal
en pacientes con estenosis post COVID 19.
Material
y métodos: Estudio
prospectivo, observacional, analítico. Se incluyeron 11 pacientes. La
evaluación prequirúrgica y postquirúrgica fue la
misma en todos los pacientes. Se valoró en el postquirúrgico la ventilación y
la fonación hasta los 30 días. Se utilizó la clasificación de Clavien y Dindo para calificar a
las complicaciones post-quirúrgicas, con seguimiento hasta los 60 días
postquirúrgicos. Análisis estadístico: se aplicó prueba de Wilcoxon
para comparar los resultados.
Resultados:
El
27.2 % de los pacientes tuvieron complicaciones postquirúrgicas. Fue
estadísticamente significativa la comparación de la ventilación entre el prequirúrgico y el postquirúrgico (p<0.05) con mejoría
en el postquirúrgico. Al comparar la fibrobroncoscopía
prequirúrgica con la postquirúrgica (diámetro de la
luz traqueal) también el resultado fue estadísticamente significativo (p
<0.05).
Conclusión:
Los
resultados obtenidos son similares a los expresados en la literatura. La
cirugía de resección traqueal es un procedimiento seguro y efectivo y debe ser
considerada como tratamiento de primera línea para la estenosis traqueal.
Palabras
claves: Coronavirus,
Estenosis Traqueal, Intubación, Intratraqueal, Cirugía
Torácica
ABSTRACT
Introduction: The disease caused by SARS-CoV-2 has become a significant public health
issue. 5 % of the patients required endotracheal intubation due to acute hypoxemic
respiratory failure, leading to an increased number of consultations for
tracheal stenosis. This work was done with the aim of presenting the results of
tracheal resection in patients with post-COVID-19 stenosis.
Material and methods: Analytical, prospective, observational study. 11 patients were included.
The preoperative and postoperative evaluation was the same for all patients.
Post-surgical ventilation and phonation were assessed up to 30 days. The Clavien and Dindo classification was
used to grade post-surgical complications, with follow-up extended up to 60
post-surgical days. Statistical analysis: the Wilcoxon test was used to compare
the results.
Results: 27.2 % of the patients had postoperative complications. The comparison
of pre- and postoperative ventilation (p < 0.05) was statistically
significant, with improvement in the postoperative period. When comparing pre-
and postoperative fiberoptic bronchoscopy (tracheal
lumen diameter), the result was also statistically significant (p < 0.05).
Conclusion: The results obtained are similar to those expressed in the literature.
Tracheal resection is a safe and effective procedure and should be considered
as first-line treatment for tracheal stenosis.
Key words: Coronavirus, Tracheal stenosis, Intubation, Intratracheal,
Thoracic surgery
Recibido: 07/07/2023
Aceptado: 02/12/2023
INTRODUCCIÓN
La
enfermedad por SARS-CoV-2 (COVID-19) se propagó rápidamente por todo el mundo y
se convirtió en un importante problema de salud pública. El primer caso fue
reportado en el año 2019. Esto generó un aumento sin precedentes en la cantidad
de pacientes que requirieron estadías prolongadas en la unidad de cuidados
intensivos (UCI) secundario a las complicaciones respiratorias qué genera el
COVID-19. El 5 % de estos pacientes requirió intubación endotraqueal
y ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica.1, 2
Si
bien la intubación orotraqueal (IOT) es una herramienta
indispensable para el manejo de los pacientes en la unidad de terapia
intensiva, una de las complicaciones que pueden generar es la estenosis
traqueal; que, si bien, hoy en día, la incidencia es baja, gracias a las nuevas
tecnologías aplicadas, esta sigue estando presente. Estos avances se
comenzaron a utilizar, luego de las investigaciones realizadas por Grillo y
Cooper en 19663 donde
determinó la fisiopatogenia de la estenosis
traqueal. La tasa de estenosis laringotraqueal
posterior a la intubación (ETPI) en pacientes no COVID-19 es del 10 % al 22 %.4, 5 Aunque la
tasa de ETPI relacionada con COVID-19 aún se desconoce, se cree que esta
complicación es aún más común.6 Esto
posiblemente se deba a que, al comienzo de la pandemia, fue tema de debate el
momento de la traqueostomía (por el riesgo de aerolización del virus), por lo que esta se realizó muchas
veces en forma tardía.7
Se
presenta la experiencia en el manejo de una serie de pacientes consecutivos,
tratados quirúrgicamente.
OBJETIVOS
Primario
Valorar
los resultados de la cirugía en relación con la ventilación y fonación.
Secundario
1.
Determinar morbimortalidad de la cirugía según escala de Clavien
Dindo.
2.
Comparar nuestros resultados con los de series de pacientes (no COVID-19 y
COVID-19), mencionados en la bibliografía.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se
realizó un estudio prospectivo, observacional, analítico. Se conformó una base
de datos donde se incluyeron los pacientes operados de resección traqueal con
anastomosis primaria en el Sanatorio Allende, sede Nueva Córdoba y sede Cerro
(Córdoba Capital, Córdoba, Argentina) entre agosto del 2021 y septiembre del
2022.
Todos
los pacientes incluidos firmaron antes de la cirugía el consentimiento
informado.
El
trabajo fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética del Sanatorio Allende.
Criterios de
inclusión
•
Pacientes de ambos sexos, mayores de 16 años, con diagnóstico de estenosis de
vía aérea central compleja, postintubación
prolongada con asistencia respiratoria mecánica como tratamiento de COVID-19.
Criterios de
exclusión
• Paciente con estenosis traqueal mayor de 5 cm o con contraindicaciones
generales para tratamiento quirúrgico.
Las
variables investigadas figuran en la Tabla 1.
Todos
los pacientes tuvieron una evaluación estándar. Se les realizó tomografía
computarizada (TC) axial, sagital y coronal y fibrobroncoscopia
flexible (FBC). (Figura 1)
Con
la TC y FBC, se determinó ubicación y longitud de la estenosis.
Se
considera estenosis traqueal compleja, aquella de más de 1 cm de longitud, con
compromiso de la pared de la tráquea. Se las clasificó según la clasificación
de Myer-Cotton.8
En
pacientes en los que la estenosis afectó al cartílago cricoides, se consideró
resección laringotraqueal.
La
técnica quirúrgica es similar a la descripta por Mathisen9
con pocas modificaciones. (Figura 2)
Al
paciente con fístula traqueoesofágica, se le agregó
el cierre de la apertura de la cara anterior del esófago con puntos de seda 3.0
sobre la mucosa y sobre la muscular en planos separados. Respecto a la
anestesia, a todos los pacientes se les administró gas inhalatorio o anestesia
total intravenosa. En pacientes que presentaron estenosis traqueal grave, se
realizó dilatación traqueal antes de la colocación del tubo orotraqueal.
Al finalizar la cirugía el paciente fue extubado.
Para
valorar la ventilación y la fonación a los pacientes se los valoró a los 7 días,
15 días y a los 30 días posquirúrgicos.
La
ventilación fue valorada según la presencia o no de estridor, en el
posquirúrgico.
La
fonación fue valorada según la presencia o ausencia de disfonía en el
posquirúrgico.
Se
utilizó la clasificación de Clavien y Dindo para determinar las complicaciones posquirúrgicas,
con seguimiento hasta los 60 días.
A
todos los pacientes se les realizó una nueva FBC a los 30 días para valorar el
estado de la anastomosis. (Figura 3)
Análisis estadístico
A
todas las variables estudiadas se las expresó en porcentajes, máximo, mínimo y
mediana.
Con
la utilización de la prueba de Wilcoxon se comparó en
aquellos pacientes que presentaron como síntoma inicial el estridor, la presencia
o no de este en los días 7, 14 y 30 posquirúrgicos, y se consideró valor
estadísticamente significativo a una p < 0,05.
También
se aplicó la prueba de Wilcoxon para comparar la fibrobroncoscopia prequirúrgica
con la posquirúrgica; se consideró si en la fibrobroncoscopia
posquirúrgica se objetiva luz traqueal con diámetro conservado; el valor
estadísticamente significativo fue una p < 0,05.
RESULTADOS
De
los 19 pacientes evaluados inicialmente, 8 fueron excluidos, por lo que la
muestra quedó conformada por 11 (Figura 1).
De
los pacientes incluidos 9 (81,8 %) fueron de sexo masculino, edad promedio 52
años (MÁX.: 72; MÍN.: 32; MEDIANA: 47).
Los antecedentes personales patológicos, el riesgo quirúrgico (ASA),
tratamiento previo a la cirugía, el antecedente de consumo de corticoides y
complicaciones posquirúrgicas (Clasificación Clavien Dindo) se expresan en la Tabla 2. El 27,2 % de los
pacientes tuvieron complicaciones posquirúrgicas.
Solo un paciente fue diagnosticado de COVID-19 en el año 2020, el
resto fue en el 2021.
Todos los pacientes tuvieron IOT, con un promedio de 13 días
(MÁX.: 21; MÍN.: 8; MEDIANA: 12). A 5 pacientes (45,4 %) se les realizó traqueostomía. El promedio de días entre la IOT y la traqueostomía fue de 13 (MÁX.: 20; MÍN.: 9); y 3 pacientes
(27,2 %) permanecieron con traqueostomía hasta la
cirugía; 2 de ellos, por oclusión laringotraqueal
total; y el restante, por fístula traqueoesofágica
Los síntomas de presentación y motivos de consulta fueron estridor
y disnea (36,3 %), solo estridor (27,2 %), afasia (18,1 %), estridor, disnea y
disfonía (9 %) y broncoaspiración (9 %).
Los resultados de lo objetivado en la TC de cuello y la FBC se
detallan en la Tabla 3.
Según la clasificación de Myer-Cotton, 8
pacientes fueron grado 2; 2 pacientes fueron grado 4 y 1 paciente fue grado 3.
El promedio de meses entre la fecha de diagnóstico de COVID-19 y
la cirugía de resección traqueal fue de 7 (MÁX.: 25 MÍN.: 2).
El 54,4 % requirió al menos una dilatación traqueal antes de la
cirugía. Uno de los pacientes recibió tratamiento endoscópico con la
utilización de argón plasma sin los resultados esperados antes de la cirugía.
Se
les realizó resección laringotraqueal al 36,3 % de
los pacientes y resección traqueal al 63,6 %.
El
tiempo promedio medido en minutos de la duración de la cirugía fue de 191
(MÁX.: 240 MÍN.: 120). La estancia hospitalaria fue en promedio de 6 días
(MÁX.: 7 MÍN.: 5). Solo un paciente requirió reintervención
quirúrgica por dehiscencia de la sutura anastomótica
a los 47 días de la cirugía.
El
promedio de resección (medida en cm) fue de 2,9 (MÍN: 1,5; MÁX: 5).
La
mortalidad a los 60 días fue nula.
En
la valoración a los 7 y a los 14 días de la cirugía, 5 pacientes presentaron
disfonía.
En
la valoración a los 30 días de la cirugía, 4 pacientes presentaron disfonía.
En
el posquirúrgico, solo en 1 se realizó tratamiento endoscópico con argón
plasma por granulomas al nivel de la anastomosis.
Análisis estadístico
En
cuanto a la valoración del estridor preoperatorio comparado con el control a los
7 días, ningún paciente presentó estridor; al igual que a los 14 días. Solo un
paciente presentó estridor a los 30 días. En esta comparación, se incluyeron 8
pacientes, ya que 3 pacientes mantuvieron la traqueostomía
hasta la cirugía, por lo cual el síntoma no fue valorable.
El
resultado de la comparación del estridor prequirúrgico
y la valoración de la presencia de dicho síntoma a los 7 días, 14 días y 30
días fue en todos estadísticamente significativo (p < 0,05) (Tabla
4).
Al
comparar la FBC inicial relacionada con la de los 30 días posquirúrgicos, solo
un paciente presentó disminución del diámetro de la luz traqueal. El resultado
fue estadísticamente significativo (p > 0,05) (Tabla 5)
DISCUSIÓN
El
abordaje de la estenosis traqueal benigna es muy complejo, por lo que debe ser
realizada en centros de alta experiencia. Requiere un equipo capacitado para
realizar una correcta evaluación, y así determinar la mejor opción para el
tratamiento; la resección traqueal con anastomosis primaria es una de las
opciones.
En
la bibliografía, son muy pocos los trabajos que expresan los resultados de la
cirugía traqueal por estenosis benigna, y, si nos centramos específicamente en
resección traqueal o laringotraqueal por estenosis
secundaria a intubación por COVID 19, encontramos solo dos trabajos; el resto
son reportes de casos.
En
cuanto a nuestros resultados, el síntoma más prevalente en el posquirúrgico fue
la disfonía, pero, en todos los casos, fue leve, ya
que no le impidió al paciente, realizar sus actividades diarias con normalidad.
Solo un paciente requirió tratamiento endoscópico, relacionado con la disfonía,
por granulomas al nivel de las cuerdas vocales.
El 27,7 % presentó complicaciones posquirúrgicas; dos de ellas,
leves (clasificación Clavien Dindo
II), y una más grave, que fue dehiscencia de la sutura anastomótica
(clasificación Clavien Dindo
IV) que requirió traqueostomía de urgencia. Esta
última fue una complicación tardía ya que se presentó en el día 47 posquirúrgico.
Este fue el paciente que presentó disminución de la luz traqueal en la FBC a
los 30 días posquirúrgicos. Al analizar las complicaciones se observa que los 3
pacientes eran ASA 3, y el paciente con la complicación más grave mantuvo el
consumo de corticoides hasta la cirugía y recibió cinco dilataciones previas.
Estos son factores de riesgo conocidos para la cirugía de resección traqueal.10
El síntoma de presentación más frecuente fue el estridor, el cual fue
tenido en cuenta para valorar la ventilación en el posquirúrgico. Al realizar
la comparación entre el prequirúrgico, y a los días
7, 14 y 30 posquirúrgicos, la diferencia fue siempre estadísticamente
significativa (p < 0,05) para la ausencia de estridor, lo que
determina los buenos resultados de la cirugía. Lo mismo ocurrió al comparar la
FBC prequirúrgica, con la realizada a los 30 días de
la cirugía, donde el resultado también fue estadísticamente significativo (p
< 0,05) para diámetro de la luz traqueal conservado en
El
trabajo de Piazza11 es el único de la bibliografía que presenta el
resultado de una serie de casos con resección traqueal o laringotraqueal
secundario a estenosis traqueal por COVID-19. El número de pacientes tratados
es de 14, muy similar a nuestra experiencia. La edad promedio de los pacientes
incluidos y la relación hombre/ mujer también es similar. La duración media de
IOT fue de 15,2 días y a 10 pacientes se les realizó traqueostomía,
y en nuestro trabajo fue de 13 días el promedio de IOT, y se les realizó traqueostomía a 5 pacientes. Al igual que en nuestro
trabajo, 3 pacientes llegaron con traqueostomía a la
cirugía.
En
cuanto a la localización en ambos trabajos, la localización más frecuente fue
la tráquea cervical. El procedimiento más frecuente realizado a los pacientes
antes de la cirugía fue la dilatación traqueal. En el trabajo de Piazza,11 el tiempo medio de hospitalización fue de
12,1 días, versus 6 días en el nuestro; y documentan un caso de reestenosis, contra ninguno en nuestra experiencia.
Otro
trabajo que expone resultados de cirugía traqueal en pacientes con estenosis
secundaria a intubación prolongada es el de Palacios;12
pero incluye todo tipo de procedimiento sobre la tráquea (resección traqueal,
colocación de Montgomery, tratamiento endoscópico); y, en la descripción de los
resultados, no especifica con qué técnica está relacionada. El sitio afectado
con mayor frecuencia es la tráquea cervical. Según la clasificación de Cotton-Myer, la mayoría fue grado III; en el caso nuestro, la
mayoría fueron grado 2.
El
resto de los artículos están relacionados con la cirugía traqueal, por
estenosis traqueal, pero no relacionadas con COVID-19.
En
el trabajo de Wright,10 se evalúan los
resultados de 392 pacientes operados en el Massachusetts General Hospital
desde 1993 hasta 2017. El promedio de resecciones traqueales por año es de 16,3;
dato que corrobora el número valorable de pacientes incluidos en nuestro
trabajo. Determina que los síntomas de presentación más comunes son el
estridor, disnea, tos y disfonía; muy similares a los que presentaron nuestros
pacientes. El 92 % de los pacientes recibieron algún tratamiento antes de la
cirugía, contra el 63,6 % en nuestra serie de pacientes. La longitud de
resección traqueal promedio fue muy similar, 3 cm en el trabajo de Wright y 2,9
cm en el nuestro. Los mejores resultados fueron obtenidos en aquellos
pacientes sin tratamiento previo para la estenosis traqueal y sin consumo de
corticoides. Por ello es importante no retrasar el diagnóstico.13
La
morbilidad general fue del 33 % vs. 27,7 % en nuestro trabajo. La dehiscencia de
la anastomosis se produjo en el 4 % de los pacientes vs. el
9 % (1 paciente) en nuestra serie. Al igual que en nuestro trabajo no hay
diferencias entre la resección traqueal pura o laringotraqueal.
El
trabajo de Natuta14 expone los resultados de 43 pacientes operados
de resección traqueal entre 2007 y 2018, con un seguimiento medio de 58 meses.
Al igual que nuestros resultados, no reporta muertes en los primeros 30 días. A
la disnea la mide según la escala visual analógica de disnea, y encontró mejoría
notoria en el posquirúrgico con resultado estadísticamente significativo. En
cuanto a la valoración de la voz, determinó que 30 pacientes tenían deterioro
leve.
Los
resultados expuestos en la serie de pacientes a los que se les realizó
resección traqueal o laringotraqueal por estenosis benigna, no relacionadas con COVID, son similares a los
obtenidos en nuestro trabajo, por lo que pareciera que esta condición no debe
hacer variar el tratamiento.
En
cuanto a las limitaciones del trabajo se debe mencionar que el número de casos
no permite realizar análisis estadísticos, para relacionar variables
estudiadas en nuestro trabajo y compararlo con los resultados de los pacientes
no Covid-19.
CONCLUSIÓN
La
pandemia por COVID-19 generó un gran desafío para todo el personal de salud.
Hubo un gran aumentó de ingresos de pacientes a
unidades críticas, con requerimiento IOT. Inicialmente, por el temor de la aerosolización del virus, se realizaron cambios en las
guías, que demoraron la realización de la traqueostomía
y por estos dos motivos aumentó la tasa de estenosis traqueal.
Para
la estenosis traqueal compleja, es importante el manejo por un equipo
capacitado en la cirugía traqueal, y con las indicaciones apropiadas se debe
considerar a la resección traqueal con anastomosis primaria, como primera
opción. En cirujanos experimentados es una cirugía segura y efectiva.
Los
resultados posquirúrgicos en esta serie de pacientes son similares a los que
presentan estenosis traqueal benigna no relacionada con COVID-19.
Se
debe realizar un estudio multicéntrico para aumentar
el número de casos y obtener resultados de mayor impacto.
Conflicto
de intereses
Los
autores declaran que no presentan conflicto de intereses
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Autores: Churin Lisandro |
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